Про хворобу
Найчастіше CRPS починається після події, яку можна чітко назвати: перелому, розтягнення, операції, травми кисті чи стопи. Однак тяжкість початкового ушкодження не завжди передбачає ризик розвитку синдрому. У деяких людей значний біль та інші симптоми виникають після відносно невеликої травми, тоді як у більшості пацієнтів із подібними ушкодженнями CRPS не розвивається.
Характерна особливість стану – поєднання кількох груп симптомів. Крім болю, може змінюватися чутливість шкіри, температура кінцівки, потовиділення, колір шкіри, рухливість суглобів і стан м’язів. У частини пацієнтів змінюється ріст волосся або нігтів. Через біль людина починає менше користуватися рукою чи ногою, що додатково сприяє скутості, слабкості та втраті функції.
Симптоми CRPS можуть змінюватися з часом. Поділ на обов’язкові ранню гарячу і пізню холодну стадії сьогодні не вважають достатньо точним для опису всіх пацієнтів. Кінцівка може бути теплішою або холоднішою за протилежну, а вазомоторні прояви можуть змінюватися протягом перебігу хвороби.
CRPS не є психологічно вигаданим болем. Це реальний клінічний синдром із сенсорними, вегетативними, руховими та трофічними проявами. Водночас тривалий сильний біль може викликати тривогу, порушення сну, страх руху та депресивні симптоми. Тому психологічна підтримка може бути частиною лікування, але вона не означає, що причина болю лише психологічна. При підозрі на CRPS важлива рання консультація невролога для оцінки неврологічних симптомів та виключення інших причин болю.
Види комплексного регіонарного больового синдрому
Офіційно виділяють два основні типи CRPS. Їх клінічні прояви значною мірою схожі, а ключова відмінність полягає в тому, чи було підтверджене ушкодження периферичного нерва.
Основні типи та клінічні варіанти CRPS:
- CRPS тип I – розвивається без підтвердженого значного ушкодження конкретного периферичного нерва; раніше цей стан називали рефлекторною симпатичною дистрофією;
- CRPS тип II – виникає за наявності документованого ушкодження периферичного нерва; раніше використовували термін каузалгія;
- CRPS з переважно теплими проявами – уражена кінцівка може бути теплішою, червонішою та набряклою;
- CRPS з переважно холодними проявами – кінцівка може бути холоднішою, блідою або синюшною;
- гостріший перебіг – симптоми з’явилися відносно недавно після травми або операції;
- персистуючий перебіг – біль і функціональні порушення зберігаються тривалий час та потребують комплексної реабілітації.
Теплий і холодний варіанти не є окремими типами CRPS у тому самому сенсі, що тип I та II. Це клінічні фенотипи, які описують переважаючі ознаки у певний момент. Вони можуть змінюватися, тому не слід самостійно визначати стадію хвороби лише за температурою шкіри.
Симптоми комплексного регіонарного больового синдрому
Провідний симптом CRPS – тривалий регіональний біль, який є непропорційним щодо очікуваного перебігу початкової травми чи іншого ушкодження. Біль може бути пекучим, ниючим, різким або змішаним. Часто з’являється алодинія – біль від дотику, який зазвичай не повинен бути болючим, наприклад від одягу, легкого торкання або руху повітря. Можлива гіпералгезія – надмірна больова реакція на звичайний больовий стимул.
Основні прояви, які можуть виникати при CRPS:
- постійний або повторний сильний біль у частині кінцівки;
- алодинія та підвищена больова чутливість;
- набряк кисті, стопи або іншої частини кінцівки;
- різниця температури між ураженою та здоровою кінцівкою;
- почервоніння, блідість, синюшність або інші зміни кольору шкіри;
- зміна потовиділення або його асиметрія;
- скутість суглобів та зменшення обсягу рухів;
- слабкість, тремор, порушення координації або інші рухові симптоми;
- зміни шкіри, нігтів або росту волосся;
- поступове зниження функції руки чи ноги через біль і обмеження руху.
Набір симптомів у різних людей відрізняється. Не обов’язково мають бути всі ознаки одночасно. Важливо також пам’ятати, що набряк, почервоніння, біль і зміна температури кінцівки можуть виникати при інфекції, тромбозі, судинних порушеннях, артриті або інших станах. Саме тому CRPS не слід діагностувати лише за одним симптомом. Якщо синдром з’явився після перелому, вивиху, операції або іншої травми кінцівки, до оцінки стану може залучатися ортопед-травматолог.
Причини комплексного регіонарного больового синдрому
У більшості випадків CRPS виникає після певної події, яка вплинула на кінцівку. Частими попередніми подіями є переломи, операції, травми м’яких тканин або ушкодження нервів. Проте сам факт травми не означає, що CRPS обов’язково розвинеться.
Події та фактори, після яких може виникнути CRPS:
- перелом кісток руки або ноги;
- операція на кінцівці;
- розтягнення, забій або інша травма м’яких тканин;
- ушкодження периферичного нерва;
- тривала іммобілізація після травми або операції;
- рідше – інші медичні події, після яких порушується нормальна функція кінцівки.
CRPS не виникає через одну доведену причину. Сучасні моделі описують взаємодію нейрозапалення, порушень периферичної та центральної обробки больових сигналів, змін автономної нервової системи, судинної регуляції та рухового контролю. Значення кожного механізму може бути різним у конкретної людини.
Не доведено, що CRPS виникає через слабкий характер, підвищену емоційність або небажання рухати кінцівкою. Так само не існує одного аналізу чи генетичного тесту, який точно передбачає розвиток синдрому після травми.
Діагностика комплексного регіонарного больового синдрому
CRPS діагностують клінічно. Окремого аналізу крові, МРТ, рентгену або електронейроміографії, які самі по собі підтверджують цей синдром, немає. Основою є характер болю, симптоми, об’єктивні ознаки під час огляду та виключення іншого діагнозу, який краще пояснює стан.
Найчастіше використовують клінічні критерії Будапешта. Першою умовою є тривалий біль, непропорційний до початкової події. Пацієнт повинен повідомляти щонайменше про один симптом у трьох із чотирьох категорій: сенсорній, вазомоторній, набряково-потовій та рухово-трофічній. Під час огляду лікар має виявити щонайменше одну об’єктивну ознаку у двох або більше з цих категорій. Також не повинно бути іншого діагнозу, який краще пояснює симптоми.
Сенсорна категорія включає алодинію або підвищену больову чутливість. Вазомоторна – різницю температури або кольору шкіри. Набряково-потова – набряк і зміни потовиділення. Рухово-трофічна – обмеження рухів, слабкість, тремор, дистонічні прояви або зміни шкіри, волосся чи нігтів.
Додаткові обстеження призначають не для підтвердження CRPS як такого, а для виключення інших причин. Залежно від ситуації можуть знадобитися аналізи крові, УЗД судин, рентген, МРТ, електронейроміографія або інші дослідження. Наприклад, при вираженому набряку та почервонінні потрібно виключати інфекцію або тромбоз, а при слабкості й онімінні – значне ураження нерва.
Якщо клінічна картина нетипова або потрібно виключити структурну, судинну чи іншу патологію, лікар може призначити ширшу діагностику. Раннє звернення важливе не тому, що існує один критичний термін для лікування, а тому, що тривалий біль, страх руху та бездіяльність можуть призводити до втрати функції кінцівки. Якщо після травми біль не зменшується очікуваним чином і до нього приєдналися набряк, зміни кольору, температури або різка чутливість шкіри, потрібна повторна медична оцінка.
Методи лікування комплексного регіонарного больового синдрому
Єдиного методу, який гарантовано виліковує CRPS у всіх пацієнтів, немає. Лікування зазвичай мультимодальне і спрямоване одночасно на зменшення болю, відновлення функції, нормалізацію руху та подолання факторів, які заважають реабілітації. Тактика залежить від тривалості хвороби, тяжкості симптомів, функції кінцівки та відповіді на попереднє лікування.
Основні напрями лікування CRPS:
- поступове відновлення рухів і використання ураженої кінцівки;
- медична реабілітація та ерготерапія з індивідуальним контролем навантаження;
- десенситизація при вираженій чутливості до дотику;
- вправи на рухливість, силу, координацію та функціональні навички;
- фізіотерапія як допоміжна частина комплексного відновлення за наявності показань;
- медикаментозне лікування болю за індивідуальними показаннями;
- психологічна підтримка та методи контролю хронічного болю, особливо при страху руху, тривозі чи порушенні сну;
- інтервенційні методи у відібраних пацієнтів, коли консервативна терапія недостатньо ефективна;
- нейромодуляція, зокрема стимуляція спинного мозку або ганглія заднього корінця, у ретельно відібраних пацієнтів із рефрактерним CRPS.
Реабілітація є одним із центральних компонентів лікування. Її мета – не змусити пацієнта терпіти сильний біль, а поступово збільшувати переносимість дотику, руху та навантаження. Тривала повна іммобілізація без медичних показань небажана, оскільки може посилювати скутість, слабкість і втрату функції.
Для медикаментозної терапії можуть застосовувати засоби, які використовують при нейропатичному болю, а в окремих клінічних ситуаціях – інші препарати. Водночас доказова база для багатьох медикаментів при CRPS обмежена, а універсальної схеми немає. Станом на сучасні дані немає одного спеціально схваленого FDA препарату, який би лікував CRPS як окреме захворювання. Призначення залежить від симптомів, супутніх хвороб і потенційних ризиків.
Симпатичні блокади іноді застосовують як частину комплексного лікування, але їх ефективність не є однаковою для всіх пацієнтів. Вони не повинні автоматично призначатися кожній людині з CRPS. Так само недостатньо доказів, щоб вважати одну ін’єкційну процедуру універсальним методом лікування.
При тривалому рефрактерному болю можуть розглядати нейромодуляцію. Стимуляція спинного мозку та стимуляція ганглія заднього корінця мають доказову базу для окремих пацієнтів, але потребують ретельного відбору, спеціалізованого центру та оцінки потенційної користі й ризиків. Це не перший етап лікування. Якщо потрібне нейрохірургічне або нейромодуляційне втручання, пацієнта можуть направити за напрямком нейрохірургії.
При тяжкому перебігу, вираженому неврологічному дефіциті, складному підборі терапії або необхідності інтенсивнішого спостереження лікування може проводитися в межах напрямку неврології стаціонару.
Якщо CRPS виник після перелому, операції або іншої значної травми кінцівки та супроводжується стійким обмеженням рухливості, деформацією або ортопедичними наслідками, подальша тактика може визначатися спільно з напрямком ортопедії і травматології.
Часті питання (FAQ)
Чим CRPS відрізняється від звичайного болю після травми?
Після звичайної травми біль поступово зменшується разом із загоєнням. При CRPS біль може залишатися непропорційно сильним або тривалим і поєднуватися з набряком, змінами температури та кольору шкіри, алодинією, порушенням рухів або трофічними змінами.
Чи можна підтвердити CRPS за допомогою МРТ?
Ні. МРТ не є підтверджувальним тестом на CRPS. Її можуть призначити для виключення інших причин болю або структурної патології. Діагноз встановлюють клінічно, найчастіше за критеріями Будапешта.
Чим відрізняються CRPS I та CRPS II?
При CRPS I немає підтвердженого значного ушкодження конкретного периферичного нерва. При CRPS II таке ушкодження документоване. Симптоми обох типів можуть бути дуже схожими.
Чи потрібно берегти кінцівку і не рухати нею?
Тривале повне уникання руху зазвичай небажане, якщо для іммобілізації немає окремих ортопедичних показань. Відновлення руху проводять поступово, у межах переносимості, часто разом із фізичним або ерготерапевтом.
Чи CRPS можна повністю вилікувати?
Перебіг дуже різний. У частини пацієнтів симптоми суттєво зменшуються або настає ремісія, в інших біль і функціональні порушення можуть зберігатися тривало. Неможливо заздалегідь точно передбачити перебіг у конкретної людини, тому важливі рання оцінка, активна реабілітація та регулярний перегляд тактики.
Чи психологічний стрес є причиною CRPS?
Немає доказів, що CRPS є суто психологічною хворобою або виникає через характер людини. Однак тривалий біль впливає на сон, настрій і поведінку, а страх руху може ускладнювати відновлення. Тому психологічні методи можуть бути корисною частиною комплексного лікування.
Коли потрібно звернутися до лікаря повторно або терміново?
Після травми або операції потрібна повторна оцінка, якщо біль не зменшується очікуваним чином, швидко наростає набряк, змінюється температура чи колір кінцівки або різко підвищується чутливість. Негайна допомога потрібна при ознаках гострого порушення кровообігу, значній задишці, високій температурі з ознаками інфекції, раптовій вираженій слабкості або інших гострих симптомах.